7.3
Не ошибается тот, кто не пытается. В ситуации с апрелем-2020 мы доверились официальным цифрам и попытались объяснить избыточную смертность другими факторами, стабильно учитывающимися в научной среде. Но 10 июня были опубликованы данные по избыточной смертности в Москве за май-2020, показавшие, что наша гипотеза была в основном неверной. Впрочем, не только она: прогнозы наших оппонентов тоже оказались неточны. Мы сделали разбор ошибок. Надеемся, этому примеру последуют и другие издания.
Медицина
# COVID-19
# Covid-2019
# эпидемии
Выбор редакции
В мае 2020 года смертность в Москве оказалась на 57% выше нормальной для этого месяца. Каждый третий умерший был заражен коронавирусом / ©Сергей Фадеичев/ТАСС
Что произошло
Департамент здравоохранения Москвы опубликовал данные по смертности за май 2020 года. Согласно им, в столице за этот месяц было 15 713 смертей, что на 5715 больше, чем в мае 2019-го. Такую разность называют избыточной смертностью. Всего в мае-2020 смертность в столице выросла на 57%.
Эту цифру можно назвать рекордной — даже в августе 2010 года, в разгар торфяных пожаров вокруг города, пиковая месячная смертность в Москве была лишь 15 016 человек, примерно на пять тысяч выше нормы. Правда, население столицы тогда было на 20% меньше, то есть подушевая смертность в 2010 году была все же выше.
Возникает вопрос: что именно стало причиной избыточной смертности? Депздрав Москвы утверждает, что из умерших лишь 2757 скончались «от ковида». Из них 433 — с отрицательными тестами, коронавирус им записали из-за типичной для него картины поражения внутренних органов, выявленной при вскрытии.
Одна из московских больниц, май 2020 года. Персонал носит средства индивидуальной защиты, однако на улицах города ограничения соблюдались куда менее последовательно / ©РИА Новости/Владимир Аст
Еще 2503 москвича, согласно Депздраву, умерли, имея Covid-19, но не от него. «Вирус стал своеобразным «катализатором» развития основного заболевания в 980 случаях (в основном БСК — 843, болезни органов дыхания — 73, прочие болезни — 63)», — сообщает ведомство. Получается, 1523 москвича подхватили коронавирус, но умерли не от него, а от других болезней.
Эта точка зрения вызывает сомнение — и вот почему.
В первой половине мая тот же Депздрав заявил, что в апреле 2020 года избыточная смертность была выше смертности апреля 2019-го на 1934 человека. Из них от коронавируса умерли 805 человек, а с ним, но не от него — 756 человек. При этом от коронавируса и с положительным тестом на него, утверждали в ведомстве, скончались 636 человек. В мае 2020 года таких стало 2757 – 433 = 2324 человека, или в 3,65 раза больше.
При этом количество смертей среди Covid-положительных, но умерших без такового диагноза, по все тем же данным Депздрава, в мае выросло в 3,31 раза. Почему? Нетрудно заметить, что смертность среди коронавирусных, умерших «не от коронавируса», росла примерно с той же скоростью, что и смертность среди коронавирусных, скончавшихся, по мнению Депздрава, от коронавируса.
Так не бывает: избыточная смертность для московского мая сама по себе не может колебаться на 1523 человека без особых причин. В мае 2020-го таких особых причин не было: он был лишь несколько холоднее нормы. Это не апрель 2020 года, который был действительно много холоднее нормального.
Следовательно, избыточные смерти среди пациентов с Covid-19 явным образом связаны с эпидемией коронавируса. Медицинские власти Москвы не признают это, потому что стоят на позициях рекомендаций ВОЗ: «Лица с коронавирусной инфекцией могут умереть от других заболеваний или несчастных случаев; такие случаи не считаются смертями от Covid-19 и не должны быть учтены как таковые».
Формально позиция Всемирной организации здравоохранения верна. В обычное время и с хорошо изученной болезнью именно ее и следовало бы придерживаться.
Но на практике надо понимать, что следование ей делает российские и западные цифры смертности от коронавирусной инфекции несопоставимыми. Дело в том, что в западных странах никто не делает поголовного вскрытия умерших от вируса, а в Москве делают — причем вообще для всех умерших.
Поэтому в тех же США в жертвы коронавируса записывают практически всех, кто умер с положительным тестом на него. Исключения — явные несчастные случаи типа ДТП, но их на душу населения слишком мало, поэтому на статистику они не влияют. Аналогичным образом считали смерти от новой болезни в Великобритании, Италии и Испании.
Причина достаточно банальна: эпидемии там протекали острее, чем в Москве, и заниматься поголовным вскрытием было решительно некому.
Это одна из важнейших причин, по которой попытки Департамента здравоохранения Москвы сделать вид, что в городе летальность от коронавируса ниже, чем в других мировых столицах, не имеют смысла. В Соединенных Штатах, в силу отсутствия там вскрытий, посчитали бы умершими от коронавируса все пять тысяч москвичей, умерших с ним.
Другая причина необоснованности таких сравнений в том, что в Москве на душу населения провели намного больше ПЦР-тестов, чем в Лондоне, Милане или Нью-Йорке. Поэтому и выявляемость больных была много больше. Следовательно, знаменатель в расчете летальности был выше: то есть сравнивать Москву с западными столицами таким образом некорректно.
Что из этого следует: розовые очки властей Москвы — и не только ее
Наиболее очевидный вывод из майской смертности прост: она велика, гораздо больше, чем озвученные Депздравом 2757 человек. Она даже больше, чем 2757 плюс 830 тех, у кого коронавирус «мог стать катализатором», как пишут московские власти. Вероятнее всего, она лишь немногим ниже всех 5260 человек, умерших и от (2757) и с (2503) коронавирусом.
Разумеется, среди коронавирусных не прекращаются смерти от других причин. В Москве в месяц умирает примерно каждый 800-й житель. Covid-19 поражает в основном пожилых людей, с другими хроническими заболеваниями, поэтому среди них за месяц умереть могут больше, чем каждый 800-й. Но если бы дело было в этом, то число умерших с коронавирусом не могло бы быть практически таким же, что и умерших от него.
Выходит, методика подсчетов ВОЗ не вполне точна. Причина этого пока не ясна. Возможный ответ в том, что коронавирус резко увеличивает свертываемость крови, что провоцирует болезни системы кровообращения (инфаркты, инсульты и прочее).
Вопрос этот далеко не чисто академический. Именно основываясь на цифрах смертности и новых заражений, власти в итоге принимают решения о свертывании карантинных мероприятий. В Москве, как известно, ограничения полностью отменили с 9 июня.
Одно дело, если бы за апрель-май от коронавируса в Москве в самом деле умерли бы 3562 человека, как пишет Депздрав. Такая смертность велика — столько здесь умирает за десяток дней от всех причин, — но все же не ошеломительная.
Совсем другое дело, если цифра смертей от Covid-19 близка ко всем погибшим с коронавирусом (включая тех, кто признан таковым посмертно). Это 1561 человек за апрель, плюс 5260 за май, итого — 6821 человек.
Как мы видим, при втором подходе — стихийно сложившемся в западном мире в силу острого протекания эпидемии — эта цифра в 1,9 раза выше. И, главное, она лучше отражает реальность.
Сейчас столичный Депздрав пишет: «Летальность от коронавируса в Москве за весь период эпидемии составляет 2%, если учитывать только случаи, где он явился основной причиной, и 3,8% — если учесть все случаи, где Covid выступал в качестве основного или сопутствующего заболевания». 3,8% — достаточно типичная коронавирусная летальность для западного мира, если там ведется широкое тестирование.
То есть да, в Великобритании смертность много выше, потому что там просто мало тестов на душу и мало выявленных больных. Но в той же Германии (около 5%) она весьма близка к московской — притом что население России в среднем на пять лет моложе, поэтому должно переносить болезнь легче немцев.
Однако честные цифры летальности от коронавируса нужны вовсе не для того, чтобы сравнивать их с Западом. Важнее то, что они позволяют более здраво бороться с эпидемией здесь и сейчас.
Например, в Москве за прошлые сутки (9 июня) выявлено 1195 больных коронавирусом, и, исходя из летальности в 3,8%, умрут из них примерно 45 человек. А считаные дни назад регистрировалось по паре тысяч в сутки — и тогда смертность среди них составила бы в ближайшие недели 76 человек. Пиковые цифры заражения по Москве — более шести тысяч в сутки — означали, что из выявленных больных погибли бы 220-230 человек.
Оглядываясь на эти цифры, московские власти, возможно, выбрали бы не столь стремительный выход из карантинных ограничений. Оценивая же смертность от коронавируса примерно вдвое ниже реальных значений, они неизбежно будут рассматривать коронавирусную угрозу через розовые очки: то есть далеко не такой опасной, какой она является на самом деле.
Северная столица показала рывок смертности на треть, но, несмотря на это, отчиталась о менее чем 200 погибших от коронавируса /
Еще хуже ситуация в Санкт-Петербурге. Как мы писали, там за май официально умерли от коронавируса 176 пациентов, а избыточная майская смертность вообще составила полторы тысячи человек. Иными словами, власти Северной столицы воспринимают угрозу коронавируса в восемь с лишним раз более слабой, чем она есть.
Почему мы были неправы с холодовой смертностью
Читатели Naked Science хорошо помнят, что по апрельской смертности 2020 года мы занимали другую позицию. Основываясь на данных медицинских властей Москвы, мы посчитали, что рывок столичной смертности в апреле (рост на 19% к апрелю 2019 года) был вызван холодной погодой того месяца, а не недоучетом смертности от коронавируса.
Наша точка зрения основывалась на том, что количество летальных исходов из-за болезней системы кровообращения в Москве в апреле выросло на 1165 человек, что, как тогда казалось, объясняло две трети всей избыточной смертности.
Нами, кроме этого, была высказана точка зрения, что со временем российские цифры летальности от коронавируса — тогда они были в районе 1% — резко возрастут и превысят 3%. Главной причиной этого мы полагали то, что основная вспышка коронавируса пришлась на вторую половину апреля — начало мая, а смертность от этой болезни идет со значительным лагом — до двух-трех недель.
Наши оппоненты, привлекавшиеся как эксперты «Новой газетой», не делали прогноза о том, что российский уровень летальности превысит 3% в ближайшее время — или что он вообще начнет быстро расти. Их эксперт, Борис Овчинников из Data Insight, предполагал, что смертность в Москве в мае вырастет на 60-80% выше нормы и составит до 17 тысяч человек.
Скриншот со страницы в Facebook Бориса Овчинникова из Data Insight, запись от 29 мая 2020 года. По его прикидкам, общая смертность в Москве в мае должна была составить от 16 до 18 тысяч человек. В реальности она немногим превысила 15 700 человек / © Facebook, Борис Овчинников
Что же случилось на практике? Совершенно точно, что прогнозы о 16 тысячах и тем более 17 тысячах человек не оправдались. Почему их дал Борис Овчинников, точно понять затруднительно.
По всей видимости, он просто считал — как это в мае обозначил заголовок «Новой газеты», — что «реальная смертность от Covid-2019 в Москве почти в три раза выше официальных показателей». Умножая данные официально умерших от коронавируса в Москве в мае на три, действительно можно получить большую цифру. На деле для мая 2020 года реальная смертность от Covid-2019 была лишь в 1,9 раза больше официальных цифр.
Но не вполне оправдались и наши ожидания — а именно, что официальная летальность по Москве превысит 3%: Депздрав, как мы показали выше, дает сразу две оценки летальности, одна из которых — 2% (от коронавируса), а другая — 3,8% (с коронавирусом).
Ключевой ошибкой автора этих строк было предположение, что основная часть аномальной апрельской смертности относится к смертности холодовой. Избыточная смертность апреля 2020 года среди москвичей была 1934 человека, из них смертность ковидных — 1561, а нековидных — 373 человека, то есть 19,3%.
Холодовая смертность может находиться среди этих 19,3%. В мае нековидные избыточные смерти москвичей составили лишь 8,0% от общего числа избыточных смертей. Чем она вызвана, сказать уже сложнее: негативная аномалия температуры в Москве была слабее, чем в апреле. Возможно, что до некоторой степени мог сказаться общий стресс пребывания в квартирах, без прогулок.
Но холодовая смертность вряд ли относится к гибели тех, у кого нашли SARS-CoV-2: иначе бы число умерших с коронавирусом в мае 2020 года не выросло бы в три с лишним раза, повторяя рывок погибших от коронавируса.
То есть холодовая смертность апреля может объяснить лишь меньшую, а не большую, как писали мы тогда, часть аномальной общей апрельской смертности.
Что будет дальше
Новые данные по смертности в мае 2020 года показывают следующее.
Во-первых, сравнения западных и московских цифр смертности коронавируса некорректны, потому что Россия учитывает их по рекомендации ВОЗ, а западные страны, в силу отсутствия у них поголовного вскрытия, — нет. Рекомендации ВОЗ не вполне корректны: коронавирус вызывает болезнь новую, поэтому не все механизмы, которыми она убивает человека, хорошо понятны. Более надежно считать умершими от коронавируса подавляющее большинство тех, кто умер с коронавирусом.
Во-вторых, основанные на официальной статистике действия российских властей могут быть неадекватны. Нельзя нормально планировать борьбу с эпидемией, если вы в 1,9 раза недооцениваете число ее жертв.
А недооценка — вполне реальный факт. Приведем пример. На официальном сайте «Стопкоронавирус.рф» число «активных случаев коронавируса» равно числу заболевших минус число выздоровевших и умерших от Covid-19. Всего для Москвы — 199 785 заболевших, 113 533 выздоровевших, 83 167 еще болеющих и 3095 умерших.
Скриншот с официального сайта, публикующего российские данные по коронавирусу. Если отнять от заболевших выздоровевших и умерших, мы получим цифру, равную активным случаям (83 167). Но на деле не менее 3000 из них уже умерли, и сайт включает их в статистику совершенно зря. Ближе к концу эпидемии это сыграет против него: в графе “активные случаи” окажутся тысячи людей, но туда нельзя будет вписать в выздоровевших — потому что они уже умерли / ©Стопкоронавирус.рф
Но этого, как мы показали выше, не может быть: в одной столице только за апрель-май избыточная смертность пациентов с коронавирусом составила 6065 человек. То есть число еще болеющих — не 83 тысячи, как там указано, а лишь 80 тысяч. Разница в указанные нами три тысячи — это классические «мертвые души».
Сайт просто учел как умерших тех, кто определен жертвой Covid-19 по методике ВОЗ. Тысячи из тех, кого он записал в «активные случаи», на практике уже покоятся на кладбище.
Если уровень этой недооценки по России такой же, как в Москве, то реально от коронавируса в нашей стране умерли уже 12 тысяч. Разумеется, если бы власти исходили из цифры в 12 тысяч погибших во время эпидемии, они боролись бы с ней более энергично, чем сейчас, когда исходят примерно из шести тысяч.
По свидетельству московских врачей, иногда до двух третей выездов скорой помощи в мае 2020 года приходилось на Covid-случаи. Несмотря на это, миллионы наших сограждан считают, что никакого коронавируса не существует / ©РИА Новости/Максим Блинов
В-третьих, недооценка числа умерших от коронавируса вредит не только реакции властей, но и реакции населения. На днях нам пришлось побывать в одной российской больнице в провинции, где лежали местные жители. В палате между ними происходил разговор о том, что никакого коронавируса нет и это лишь повод, чтобы ввести всем чипы под видом вакцины от нового вируса.
Если бы эти два пациента знали бы, что в России от коронавируса уже погибли больше людей, чем в Афганской войне, — их реакция на происходящее могла быть более разумной.
И дело не исчерпывается этим отдельным примером. Очень большая часть населения России игнорирует элементарные меры гигиены и безопасности именно из-за того, что недооценивает угрозу коронавируса. Доля игнорирующих была бы заметно меньше, если бы они знали о 12 тысячах погибших.
Три изложенных выше вывода наводят на грустные размышления. Очевидно, избыточная смертность в России в этом году превысит ее потери в войнах и от терактов за весь постсоветский период. Это очень большие цифры. Да, на душу населения будет меньше, чем в Великобритании, Штатах, Италии или Испании. Но жертв у нас уже сейчас много больше, чем в Германии, — а станет в разы больше.
Этого бы не случилось, если бы наши власти и население смотрели правде прямо в глаза — причем через призму максимально полного учета, а не через розовые очки рекомендаций ВОЗ.
Источник: